医保目录改革：“轻目录，重监管”会成为未来趋势

添加日期：2016年10月18日 阅读：1749

2016年10月8日，浙江省人社厅发布关于公开征求《关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》意见的公告，其中对于支付范围的规定为“医疗机构应优先选择医保支付范围内的药品、诊疗项目暨服务设施。对于超出医保支付范围，其价格和疗效具有明显优势的药品和诊疗项目，可纳入按病种支付范围”。

在国家医保目录更新启动的阵阵欢呼声中，浙江按病种支付方式改革征求意见的通知略显沉寂。但值得注意的是：

1、这不是医保支付方式改革**突破“医保三目”

早在2013年，天津人社在《关于开展糖尿病门特按人头付费试点工作的通知》(津人社办发【2013】97号)中，就已经明确提出“三潭医院向签约糖尿病门特患者提供医疗服务，不受医疗保险三目限定”(2014年医保报销费用定额为1万元，按全市近三年平均支付水平制定)。依据这一政策，2009年之后上市的DPP-4糖尿病药物在参加该项试点改革的医院取得报销突破。

2、这也不是对“合规医疗费用”的界定**突破医保三目

2015年，国务院发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，要求各地大病保险和基本医疗保险相衔接且支付比例达到50%以上，报销范围为合规医疗费用。在此基础上，呼和浩特市、安徽省部分地市试点突破基本医疗保险用药范围，对超过起付线的所有医疗费用均按一定比例予以报销，不再限定于医保三目。

二、“轻目录，重监管”会成为未来趋势

对应到2016年国家医保目录调整方案征求意见稿中的两个重要提案：

1、逐步建立规范的药品目录动态调整机制;

2、高值药品谈判准入，同步提出使用管理要求

不难看出“轻目录，重监管”有望成为医保基金管理未来的方向。如果说传统的医保控费建立在对诊疗药品与服务项目报销资格的管理上，医保支付方式改革的每一步尝试，都是走向医疗绩效管理的一步努力。

虽然与医保支付方式改革相相辅相成，但“轻目录，重监管”仍然是对医保基金管理能力的挑战——毕竟管理投入比管理绩效容易得多。管理的转型从来不易，并且可能出现反复——例如网约车虽已大行其道了好几年，而北京上海出台的网约车新规要求司机必须具备本市户籍，并对车辆轴距、排量规定明确标准即是其例。

三、2016国家医保药品目录调整能否带来新一轮行业高增长?

2009年国家医保药品目录调整催生了一批药品在后续几年中的销售井喷式增长(如恩替卡韦、丁苯酞、纳美芬等)，至今依然令业界津津乐道激动不已。

在“轻目录，重监管”的暗流涌动之下，2016年国家医保目录调整能否掀起新一轮的行业高增长?进入目录的产品在未来几年能否出现销量井喷?或许未必能简单乐观，而是需要结合以下几方面因素来考虑：

1、政策环境的变化

2015年6月药品政府定价放开后，高值药品的谈判准入可以名正言顺地与药品报销支付标准相结合——这意味着药品准入中的以价换量，而非没有价格影响的销量提升。

2、基金支付能力

地方基金的支付能力直接关系到国家层面的药品准入将如何落地，如何提高药品在当地的患者经济可及性。2013年全国已经有225个统筹地区的职工医保基金出现收不抵支(占全国城镇职工统筹地区的32%)，而2014年以来零差率改革、医疗服务价格调整、两保合一的推进则给各地的基金运营带来了更大的压力。

地方基金实际支付能力决定了它能为特定参保患者提供何种水平的保障(在地方层面通常通过药品报销比例、门慢门特病种、起付线/封顶线等政策调节)，也决定了对应药品在特定地区的销量提升潜力。

3、产品特性与市场格局，包括：

1)慢病产品获得准入之后亦面临着适应症和功能疗效类似产品的竞争，是否在产品疗效与经济性上具备优势;

2)慢病产品对销售终端覆盖是否到位：从近年各级医疗机构的医保支出以及药品占比来看，二级医院与基层医疗机构是医保药品销售的主要阵地，而2009年医保药品目录调整对药品的影响亦主要体现在二级及以下医院;

3)对产品使用的其他限制。例如不少辅助注射剂产品在省级层面获得报销准入后，不出几年又面临辅助用药监控与医保支付方式改革带来的使用限制，并非报销准入之后的一举定乾坤。

四、药品报销准入的未来

如果说未来的药品目录动态调整带来了“轻目录”的契机，各地医保基金在多年支付方式改革试点中积累的经验则形成了“重监管”的基础。二者的结合将促进报销目录内药品之间、报销目录内药品与同一领域新上市药品之间的良性市场竞争。

未来的市场竞争格局中下列因素有望比暂时的目录列名更加重要：

1、新药能否填补临床缺口，符合未被满足的患者需求;

2、药品的临床疗效以及相对于同类产品的经济性(基于证据)。



责任编辑：赵帅超 WWW.1168.TV 2016-10-18 16:58:59

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